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非醫(yī)療保健專業(yè)人員

報告者信息
（您本人的）姓
（您本人的）名
職業(yè)
您是否接受隨訪
聯(lián)系電話
Email地址
患者信息
姓
名
性別
年齡
出生日期
民族

漢族

其他族
體重
身高
原患疾病 (請列出患者接受治療時已經(jīng)存在的疾病)
吸煙史
飲酒史
是否妊娠
藥品信息
懷疑藥品（醫(yī)生，患者等報告者認為可能與不良反應發(fā)生有關的藥品）
藥品名稱
是否博泰產(chǎn)品
藥品上市許可持有人
批準文號（如國藥準字HXXXXX）
生產(chǎn)批號
單次服用藥量
頻次（如每日1次，每日2次等）
給藥途徑（如口服，靜脈滴注等）
治療疾?。ㄌ顚懯褂盟幤分委煹倪m應癥，如高血壓）
用藥起止日期
至
對藥品采取的措施
添加下一條懷疑藥品信息
合并用藥（不良反應發(fā)生時，患者同時使用的其他藥品）
添加下一條合并用藥信息
不良事件
不良事件1
不良事件名稱
發(fā)生日期
結束日期
不良事件的結果
后遺癥表現(xiàn)
是否嚴重
報告者認為與懷疑藥品（博泰產(chǎn)品）的相關性
添加下一條不良事件
（不良事件相關）過程描述（包括發(fā)生場所、癥狀、體征、臨床檢驗等及處理情況）
附件 (藥品照片，診斷或其他材料，支持上傳附件格式 jpg、jpeg、png、 doc、docx、pdf、zip、rar。 若是多個附件請壓縮成一個壓縮文件上傳， 大小限制10M以內(nèi))
上傳文件
其他信息
患者是否對任何藥物、食物或其他產(chǎn)品過敏：
其他診斷疾病/病史/慢性健康狀況：

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